全国医保结算大变革
发布时间：
2025-01-20 13:57
医保-医院-企业三角债加速破解。
01
7月起全面推动
试点名单公布
近日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（简称《通知》，完整文件附文末）。
《通知》提到，2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。
即时结算的基本医保基金范围为定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。鼓励有条件的地方扩大基金范围。
根据《通知》，结算时限为从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。其中保障举措包括：
严格落实医保基金预付，同步推进即时结算，及时优化医保信息平台功能模块。
不断提高拨付频率，缩短结算周期，可以采取逐笔按比例拨付，也可以拨审分离、同步推进，还可以先拨后审、月度抵扣等。
全面实施智能审核，做好按月审核、拒付扣款，严格规范基金支出。积极做好与支付方式衔接，按规定落实数据工作组、意见收集、特例单议、协商谈判等工作机制，减少年度清算压力。
针对即时结算改革，《通知》公布了三种路径供各地选择，分别包括：优化传统结算方式，压缩月结算时长；推进逐笔申报拨付，提高拨付频次；按月预拨，逐笔入组记账（完整流程图见文末）。
此次共计6个全省，76个统筹地区被纳入试点名单，具体如下：
02
即时结算加速医院回款效率
医疗产业全面受益
1月17日，国家医保局召开“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会。会上明确表示，即时结算的核心是大幅压缩结算周期，努力提高资金拨付频次和效率，实现多次拨、快速拨。并公布先行探索的相关成效。
例如，福建厦门全市2000余家定点医药机构均已接入即时结算系统，医药费用对账后次日即可拨付医保资金；安徽在全国率先实现全省即时结算，定点医疗机构当天发生的住院医疗费用次日可由医保部门按比例拨付。
据发布会介绍，从今年元旦启动以来到1月16日下午5点，共有397家医院即时结算2181笔，资金7197万元；河北、浙江、贵州、海南、青海等省份也在全省积极推进。
在药械流通领域，回款周期过长的问题积弊已久，医保-医院-企业三角债难题已客观上影响了医药产业的健康发展。基于提高效率的诉求，近年国家层面围绕结算模式优化动作频频。
去年11月，国家医疗保障局党组书记、局长章轲带队赴内蒙古自治区调研医疗服务价格改革、医保信息化等工作时指出，积极探索医保直接结算、即时结算、同步结算，推动多层次医疗保障体系建设。
其中直接结算的推动相对较早，依托医保与企业直接对接，包括福建、山东、江西、广西在内的多地也已将药械回款周期压缩到30天之内。
医保与企业的结算优化已取得显著成效，此次关于医保与医院的结算改革将进一步赋能医疗高质量发展。即时结算对资金拨付效率和院内监管能效提出更高要求。
据悉，在启动医保基金省级统一支付和即时结算改革之前，海南已实现“智能审核事前提醒”定点医疗机构全覆盖，实时监管全部险种的住院、普通门诊、特殊门诊、异地就医、计生手术等医疗费用。
根据工作安排部署，医保即时结算改革将于2026年完成，除了缓解医疗机构压力、加速药械流通回款等直接影响外，一个高效、精密的结算模式将为行业发展提供稳固的信心保 障，同时伴随资金流动提速，产业活力也有望更充分迸发。
附：
转载自赛柏蓝
编辑：凯西
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